Perioperatieve chemotherapie is superieur aan neoadjuvante chemoradiotherapie bij reseceerbare, lokaal gevorderde slokdarmkanker
Resultaten van de fase III-studie ESOPEC tonen aan dat perioperatieve chemotherapie met docetaxel, oxaliplatine, folinezuur en 5-fluorouracil (FLOT-protocol) leidt tot een langere algehele overleving dan neoadjuvante chemoradiatie (CROSS-protocol) bij patiënten met reseceerbare, lokaal gevorderde slokdarmkanker. Behandeling volgens het FLOT-protocol resulteerde in een mediane OS van 66 maanden, vergeleken met slechts 37 maanden als het CROSS-protocolschema werd gevolgd. Tijdens ASCO 2024 presenteerde Jens Hoeppner, MD (University of Bielefeld, Bielefeld, Duitsland) de resultaten van dit onderzoek.
De optimale behandelstrategie voor patiënten met reseceerbare, lokaal gevorderde slokdarmkanker blijft onderwerp van discussie. Beschikbare opties omvatten neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie en perioperatieve chemotherapie in combinatie met chirurgie. Het doel van de gerandomiseerde, fase III studie ESOPEC was om de impact van deze twee strategieën op de algehele overleving (‘overall survival’, OS) van patiënten met reseceerbare, lokaal gevorderde slokdarmkanker te vergelijken.
Studieopzet
ESOPEC is een prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde fase III-studie waarin patiënten met een slokdarmadenocarcinoom (cT1NM0 of cT2-4N0/+M0) werden geïncludeerd in 25 ziekenhuizen in Duitsland. Patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname waren ≥18 jaar oud, hadden geen eerdere abdominale of thoracale radiotherapie ondergaan, hadden een ECOG-‘performance status’ ≤2 en hadden een adequate orgaanfunctie. Deelnemers werden gerandomiseerd (1:1) tussen behandeling volgens het zogenaamde FLOT- of CROSS-protocol. Patiënten in de FLOT-groep kregen elke 2 weken herhaalde doses docetaxel, oxaliplatine, folinezuur en 5-fluorouracil in 4 cycli 4-6 weken voorafgaand aan de operatie, gevolgd door nog eens 4 cycli 4-6 weken na de operatie. In de CROSS-groep werden patiënten 4-6 weken voor de operatie behandeld met radiotherapie (41,4 Gy) en chemotherapie met carboplatine en paclitaxel. De primaire uitkomstmaat was de OS, met progressievrije overleving (‘progression-free survival’, PFS), postoperatieve pathologische stadia, postoperatieve complicaties, recidiefvrije overleving (‘recurrence-free survival’, RFS) en postoperatieve kwaliteit van leven als secundaire uitkomstmaten.
Resultaten
In totaal werden 438 patiënten geïncludeerd in de studie. De kenmerken van de patiënten en hun ziekte waren vergelijkbaar tussen de twee behandelgroepen. De mediane leeftijd van de patiënten was 63 jaar, 89% was man en bij ongeveer 80% was de ziekte in stadium cT3-4. Ongeveer 80% van de patiënten had positieve lymfeklieren.
In de ‘intent-to-treat’-populatie bleek het FLOT-protocol gerelateerd te zijn aan een statistisch significant betere OS dan het CROSS-protocol, met een mediane OS van respectievelijk 66 en 37 maanden (HR [95%-BI]: 0,70 [0,53-0,92]). De 5-jaars-OS was51,8% in de FLOT-groep en 40,5% in de CROSS-groep. Het OS-voordeel dat werd behaald met FLOT was onafhankelijk van geslacht, leeftijd, ECOG-‘performance status’ en het T- of N-stadium.
Het FLOT-protocol bleek ook superieur te zijn aan het CROSS-protocol wat betreft de PFS, met een mediane PFS van respectievelijk 38 en 16 maanden (HR [95%-BI]: 0,66 [0,51-0,85]). Na 5 jaar was 44,4% van de patiënten die volgens het FLOT-protocol werden behandeld in leven zonder ziekteprogressie, terwijl dit slechts 30,9% was in de CROSS-groep.
Het percentage R0-resecties was vergelijkbaar tussen beide behandelgroepen: 94,2% in de FLOT-groep en 95,0% in de CROSS-groep. Een pathologisch complete remissie na de operatie werd bereikt bij 16,8% van de patiënten in de FLOT-groep, vergeleken met 10% van de patiënten in de CROSS-groep. De postoperatieve morbiditeit verschilde niet tussen de behandelgroepen, terwijl de 90-dagenmortaliteit na de operatie iets hoger was in de CROSS-groep dan in de FLOT-groep (5,6 vs. 3,2%).
Conclusie
Perioperatieve chemotherapie (FLOT) plus chirurgie leidt tot een betere OS dan neoadjuvante chemoradiatie (CROSS) plus chirurgie bij patiënten met een slokdarmadenocarcinoom. Opmerkelijk is dat sinds de opzet van ESOPEC, adjuvante immunotherapie na neoadjuvante chemoradiatie is geïntroduceerd in de behandeling van patiënten zonder pathologisch complete respons na neoadjuvante chemoradiatie. Daarnaast winnen orgaanbehoud en actieve surveillance aan populariteit bij de behandeling van patiënten met een klinisch complete respons na chemoradiatie. Aanvullende studies zijn nodig om te bepalen of deze nieuwe behandelstrategieën ook invloed hebben op de conclusies van ESOPEC.
Referentie
Hoeppner J, et al. Prospective randomized multicenter phase III trial comparing perioperative chemotherapy (FLOT protocol) to neoadjuvant chemoradiation (CROSS protocol) in patients with adenocarcinoma of the esophagus (ESOPEC trial). Gepresenteerd tijdens ASCO 2024; abstract LBA1.