Het toevoegen van lapatinib aan adjuvante trastuzumab leidt niet tot een betere uitkomst bij vrouwen met vroege HER2-positieve borstkanker
Resultaten van de fase III ALTTO (Adjuvant Lapatinib and/or trastuzumab treatment optimalisation) studie suggereren dat adjuvante therapie met een combinatie van de twee HER2-gerichte geneesmiddelen lapatinib en trastuzumab niet effectiever is dan standaard adjuvante therapie met enkel trastuzumab, bij vrouwen met een vroeg stadium van HER2-positieve borstkanker. Zo bleek dat de vierjarige ziektevrije overleving (‘disease free survival’, DFS) niet significant verschilde tussen de verschillende ALTTO-studie-armen.
Adjuvante therapie met trastuzumab en chemotherapie geeft een significante reductie van het risico van recidivering en overlijden bij vrouwen met HER2-positieve borstkanker. Desalniettemin zal ongeveer 20% van de patiënten die behandeld worden met dit regime, binnen tien jaar recidiveren. Het doel van de ALTTO studie, de grootste klinische studie in de adjuvante setting bij borstkankerpatiënten ooit, was om na te gaan of het toevoegen van lapatinib aan deze adjuvante behandeling het percentage recidieven nog meer kon reduceren. In totaal werden 8.381 vrouwen in de ALTTO studie gerandomiseerd tussen lapatinib plus trastuzumab (de concurrentiële arm), trastuzumab gevolgd door lapatinib (de sequentiële arm), of trastuzumab monotherapie gedurende 1 jaar. Het grootste deel van de patiënten in de studie (N=4.613) kreeg de anti-HER2 adjuvante therapie nadat een behandeling met chemotherapie was afgerond. De rest van de patiënten kreeg deze chemotherapie samen met de anti-HER2 therapie.
Na een mediane opvolging van 4,5 jaar bleek een behandeling met lapatinib en trastuzumab (zowel concurrentieel als sequentieel) geassocieerd met een numeriek lager risico van een DFS event, gedefinieerd als een invasieve borstkanker, ontwikkeling van een tweede primaire kanker, of overlijden. Dit verschil was echter niet statistisch significant. De vierjarige ziektevrije overleving was gelijk in de drie armen van de studie en bedroeg 86% in de trastuzumab-arm, 88% in the concurrentiële arm en 87% in de sequentiële arm. Ook voor wat betreft de totale overleving (‘overall survival’, OS) zag men geen verschil tussen de verschillende adjuvante regimes met een vierjarige OS van ongeveer 95% in alledrie de armen.
In vergelijking met trastuzumab monotherapie, gaf de combinatie met lapatinib significant meer bijwerkingen zoals diarree, huiduitslag en leverproblemen. De incidentie van cardiale bijwerkingen was echter erg laag. In de laatste jaren beslisten veel artsen om over te stappen van een anthracycline-gebaseerd chemotherapieregime naar TCH (docetaxel, carboplatine, trastuzumab) uit angst voor mogelijke cardiotoxiciteit. In ALTTO stelde men echter vast dat de incidentie van congestief hartfalen lager dan 1% was, ondanks het feit dat 95% van de vrouwen in de studie behandeld werden met een op anthracycline-gebaseerde chemotherapie. Deze data tonen aan dat een combinatie van anthracycline-bevattende chemotherapie met trastuzumab een relatief veilige behandeloptie is.
In een veel kleinere studie voorafgaand aan deze studie, de NeoALTTO studie, werd aangetoond dat neoadjuvante therapie met lapatinib en trastuzumab leidt tot een verdubbeling van het percentage pathologische respons in vergelijking met trastuzumab alleen. In tegenstelling tot wat velen hoopten, vertaalde dit zich niet in de adjuvante setting in een betere behandeluitkomst op langere termijn. Deze ALTTO data zullen zeker de opzet van toekomstige studies beïnvloeden, aangezien deze het gebruik van de pathologische complete respons als surrogaatmarker voor de impact van een behandeling op langere termijn ter discussie stelt.
Referentie
Piccart-Gebhart M, Holmes A, Baselga J, et al. First results from the phase III ALTTO trial (BIG 2-06; NCCTG [Alliance] N063D) comparing one year of anti-HER2 therapy with lapatinib alone (L), trastuzumab alone (T), their sequence (T→L), or their combination (T+L) in the adjuvant treatment of HER2-positive early breast cancer (EBC). Presented at ASCO 2014; Abstract LBA4.
