Adjuvante chemotherapie met gemcitabine en capecitabine verlengt de overleving van patiënten met pancreaskanker

Adjuvante chemotherapie met gemcitabine vormt momenteel de standaardbehandeling bij patiënten met pancreaskanker bij wie de tumor chirurgisch werd verwijderd. Uit resultaten van een grote fase III studie blijkt nu echter dat het toevoegen van capecitabine resulteert in een significant langere overleving. De combinatie gemcitabine en capecitabine verlengde de mediane totale overleving (OS) met 3,5 maanden.

Uit de ESPAC-3 studie bleek eerder dat adjuvante therapie met gemcitabine resulteerde in eenzelfde overleving als adjuvante therapie met 5-FU, maar geassocieerd was met significant minder toxiciteit.¹ Op basis van deze studie werd gemcitabine dan ook de standaard in de adjuvante behandeling van patiënten met pancreaskanker. De ESPAC-4 studie had als doel na te gaan of de combinatie van gemcitabine met capecitabine in de adjuvante setting resulteerde in een langere overleving dan gemcitabine alleen. De ESPAC-4 studie is de op een na grootste studie bij patiënten met pancreaskanker en randomiseerde 732 patiënten met een vroeg-stadium, ductaal adenocarcinoom in de pancreas tussen een behandeling met gemcitabine alleen (6 cycli van 4 weken, IV), of een combinatie van gemcitabine en capecitabine (oraal). Patiënten in de studie werden gerandomiseerd binnen 12 weken na de chirurgische verwijdering van de tumor. Het primaire eindpunt van de studie was OS, terwijl de secundaire eindpunten onder meer toxiciteit, recidiefvrije overleving (relapse free survival, RFS), overleving na 2 en 5 jaar en kwaliteit van leven (quality of life, QoL) omvatten.²

De mediane leeftijd van patiënten in de studie was 65 jaar en 52% was mannelijk. Een meerderheid van de patiënten had een WHO performance status 0 (42%), of 1 (55%). Verder bedroeg de mediane maximale afmeting van de tumor 30mm, werd bij 60% een R1 resectie uitgevoerd, had 40% een slecht gedifferentieerde tumor en was 80% positief in de lymfeknopen. Gezien de frequentie van deze negatieve prognostische factoren, is deze studiepopulatie representatief voor de dagelijkse praktijk. De mediane OS bij patiënten die de combinatie van gemcitabine en capecitabine kregen toegediend bedroeg 28 maanden tegenover 25,5 maanden in de groep die enkel gemcitabine kreeg (HR [95% CI]: 0,82 [0,68 – 0,98], p=0,032).² Het geschatte percentage patiënten dat nog in leven was na 5 jaar bedroeg 28,8% voor de combinatie en 16,3% met gemcitabine alleen. Het overlevingsvoordeel met de combinatie was vergelijkbaar in alle onderzochte subgroepen, onafhankelijk van de omvang van de tumor en het al dan niet volledig verwijderd zijn van de tumor. Over het algemeen waren er geen grote verschillen in toxiciteit tussen beide armen van de studie. Ernstige diarree kwam iets vaker voor met de combinatie dan met gemcitabine alleen (14 vs. 5 patiënten). Dit gold ook voor vermoeidheid (16 vs. 14 patiënten). Deze verschillen hadden geen invloed op de QoL, welke vergelijkbaar was in beide armen.²

Samengevat, zorgde adjuvante gemcitabine/capecitabine voor een significant langere overleving bij patiënten met pancreaskanker in vergelijking met gemcitabine monotherapie. Het gunstige toxiciteitsprofiel van dit combinatieregime laat bovendien toe om na te gaan of de toevoeging van additionele middelen de overleving nog verder kan verbeteren. Het overlevingsvoordeel van 3,5 maanden dat werd vastgesteld kan misschien bescheiden lijken, maar gezien de slechte prognose van deze patiënten mag dit niet worden onderschat. Zo was de 5-jaars overleving met chirurgie alleen slechts 8% terwijl dit met dit combinatieregime opgelopen is tot bijna 30%.

Referenties

1. Neoptolemos J, Moore M, Cox T, et al. Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial. JAMA 2012;308(2):147-56.
2. Neoptolemos J, Palmer D, Ghaneh P, et al. ESPAC-4: A multicenter, international, open-label randomized controlled phase III trial of adjuvant combination chemotherapy of gemcitabine (GEM) and capecitabine (CAP) versus monotherapy gemcitabine in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2016;34(Suppl), Abstract LBA4006.