Chemoradiotherapie moet de standaardbehandeling blijven voor patiënten met HPV-positief orofarynxcarcinoom
Data van gerandomiseerde studies laten zien dat patiënten met humaan papillomavirus (HPV)-positief orofarynxcarcinoom beter chemoradiotherapie kunnen krijgen dan een combinatie van cetuximab en radiotherapie. Het laatstgenoemde behandelregime wint aan populariteit in de behandeling van deze patiënten, wat is gebaseerd op de aanname dat dit even effectief is als chemotherapie plus radiotherapie met minder bijwerkingen. De hier gepresenteerde studie vergeleek echter cetuximab-radiotherapie met cisplatine-gebaseerde chemoradiotherapie en toonde aan dat de cisplatine-bevattende chemoradiotherapie is geassocieerd met een significant langere 2-jaars totale- en recidiefvrije overleving dan cetuximab-radiotherapie. Bovendien werden er voor het cetuximab-regime geen voordelen van verminderde toxiciteit gezien. Op basis van deze resultaten wordt cisplatine-bevattende chemoradiatie weer aanbevolen als de standaardbehandeling voor patiënten met laag-risico, HPV-positieve orofaryngeale kanker.
De incidentie van HPV-positieve orofaryngeale kanker stijgt snel in de westerse wereld. In het Verenigd Koninkrijk is de incidentie van dit type tumor tussen 1970 en 1995 onveranderd gebleven. Tussen 1996 en 2006 zag men echter een verdubbeling van de incidentie en daarna tussen 2006 en 2010 nogmaals een verdubbeling. Deze snelle stijging van het aantal gevallen van orofaryngeale kanker wordt toegeschreven aan infectie met HPV, een seksueel overdraagbare infectie. In het verleden werd orofarynxcarcinoom voornamelijk veroorzaakt door roken en alcoholgebruik en trof het vooral 65- tot 70-jarige mannen uit de middenklasse. Tegenwoordig is een HPV-infectie echter de grootste veroorzaker en zijn de patiënten jonger en van een beter sociaal milieu.
In het algemeen respondeert HPV-positieve orofaryngeale kanker goed op een combinatie van cisplatine-bevattende chemotherapie en bestraling met een gemiddelde overleving van 30-40 jaar. De keerzijde van deze behandeling zijn de levenslange bijwerkingen, zoals een droge mond, moeite met slikken en smaakverlies. Patiënten bij wie chemotherapie geen optie is, bijvoorbeeld vanwege een slechte nierfunctie of een hoge leeftijd, krijgen de EGFR-remmer cetuximab en radiotherapie.
In de door Mehanna gepresenteerde internationale, multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden patiënten met laag-risico HPV-positieve orofaryngeale kanker gerandomiseerd naar radiotherapie (70 Gy in 35 fracties) met ofwel cisplatine (3 doses van 100 mg/m2) ofwel cetuximab (initiële dosis 400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 wekelijks). Het primaire eindpunt van de studie was het vergelijken van de incidentie van graad 3-5-bijwerkingen van cisplatine en cetuximab, maar ook de totale overleving (‘overall survival’, OS), de recidiefvrije overleving (‘recurrent-free survival’, RFS) en de kwaliteit van leven.
In totaal werden 334 patiënten, met een mediane leeftijd van 57 jaar, geïncludeerd in de studie. Het totale percentage graad 3-5-bijwerkingen verschilde niet tussen beide behandelingen (4,8% in beide armen). Ook de incidentie van acute (4,4% in beide armen) en late ernstige bijwerkingen (0,5% in beide armen), inclusief droge mond en moeite met slikken, verschilde niet. Patiënten in de cisplatine-arm rapporteerden significant meer ernstige bijwerkingen zoals nierproblemen en hematologische problemen dan patiënten die cetuximab kregen; dit resulteerde echter niet in een verminderde kwaliteit van leven van cisplatine-patiënten.
Na een follow-up van 2 jaar waren er 10 recidieven en 6 gevallen van overlijden in de cisplatine-groep in vergelijking met 29 recidieven en 20 gevallen van overlijden in de cetuximab-groep. Patiënten die cisplatine kregen hadden een significant langere 2-jaarsoverleving dan degenen die cetuximab kregen (97,5% versus 89,4%; HR [95%-BI]: 4,99 [1,70-14,67], p=0,001). Het recidiefrisico na 2 jaar met cetuximab bedroeg 16,1% tegenover 6,0% met cisplatine (HR [95%-BI]: 3,39 [1,61-7,19], p=0,0007).
Samenvattend kan worden gesteld dat een behandeling met cetuximab-radiotherapie niet tot minder toxiciteit leidt dan cisplatine-gebaseerde chemoradiatie. Bovendien hadden patiënten met HPV-positief orofarynxcarcinoom een slechtere OS en een hoger risico op recidieven wanneer zij cetuximab-radiotherapie kregen vergeleken met cisplatine-bevattende chemoradiotherapie. Deze studie toont hiermee aan dat cisplatine plus radiotherapie de beste behandeloptie blijft voor patiënten met HPV-positieve orofarynxcarcinoom. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of genotypering voor KRAS-variant patiëntengroepen kan selecteren die voordeel hebben van een behandeling met cetuximab plus radiotherapie.
Referentie
Mehanna H, Kong A, Hartley A, et al. Cetuximab versus cisplatin in patients with HPV-positive, low risk oropharyngeal cancer, receiving radical radiotherapy. Gepresenteerd tijdens ESMO 2018; Abstract LBA9_PR.
